K. Kucharski*

Rheumatologische Abteilung des Kurortkrankenhauses Busko-Zdrój, Poland

Es wird stets uber die ZweckmaBigkeit der Kurbehandlung der Krankheit mit A. R. diskutiert. Nach Jankowiaks Meinung kann die Kurbehandlung in Polen zur Hemmung der Krankheitsentwicklung, zur Beschwerdenminderung und zur Verbesserung der Bewegungsleistung beitragen. Sie verzogert den Eintritt der Invaliditats- oder Arbeitsunfahigkeitszeit [10,11]. Es gibt Autoren, die sich skeptisch oder negativ zur balneologischen Behandlung der A.R. (Kwasniewski, Braunsteiner) auBern [16].
Anhanger der Kurbehandlung der A.R.waren: Sabatowski, Sokolowski, E. Reichner[19,24,17].

Die Eignung fur die Kurbehandlung der Kranken mit A.R. verlangt S. Mackiewiczs, Meinung nach, einer fruheren, langeren, Beobachtung der Kranken und einer Kuranordnung erst nach der Pharmakotherapie. Der Blutsedimentationswert bildet keine Gegenanzeige. Seiner Meinung nach soll man keine Kurbehandlung in Fruhfallen, sogar mit richtiger Senkung, anordnen.

Das ist das gefahrlichste Stadium, bei dem es infolge der Reizbehandlung zum akuten
Krankheitsausbruch kommen kann [16].
Dasselbe betrifft meiner Meinung nach die Kranken mit gedampfter, infolge der Corticoid-Therapie, starker Aktivitat.

Formen der Kurbehandlung:

I.Klimatherapie
II.Balneotherapie hauptsachlich in Form von Badern in Heilwassern, Inhalationen, Irrigationen, Trinkkuren und Peloidtherapien.

Man wendet auch an:

• Massagen,
• Elektrotherapie und Lichtbehandlung,
• Thermotherapie
• und in ein bestimmtes Rehabilitationsprogramm eingeschlossene Kinesiotherapie.

Manche Kurorte haben auch die Kryotherapie [6,13,27] und Akupunktur in das Rehabilitationsprogramm eingefuhrt.

Die balneotherapeutische Wirkung hangt von den physischen Eigenschaften der Heilwasserzusammensetzung, der Art und der Konzentration der im Heilwasser aufgelosten chemischen Substanzen ab. Isotopenuntersuchungen haben nachgewiesen, daB eine Transmineralisation des Organismus durch die Haut erfolgt; manche Bestandteile und Metabolite dringen ins Bad, andere. die aus dem Bad resorbiert werden, uben bestimmte spezifische und pharmakologische Wirkung aus [11,21a,18,20].

Das betrifft vor allem bestimmte Substanzen im Wasser, fischen Bestandteile wie H2S, CO2, Rn (Radon) und andere bestimmte Ionen sowie z.B. Ca, Mg usw.

Durch die Haut finden also die Resorption, Ionenaustausch, sowie unspezifische, automatische, mit der Wassertemperatur und der chemischen Zusammensetzung des Wassers verbundene Reizwirkungen auf die Nervenenden statt, die weiter auf die GefaBe, auf das innersekretorische System und innere Organe ubergehen (C S i K/4).
Die Summe dieser Wirkungen kann die Ursache einer Badereaktion wahrend der Kur und in 2-3 Wochen nach der Kur sein und zur Steigerung der Grundkrankheit fuhren. Solche Reaktion hat einen gunstigen EinfluB auf andere Erkrankungen, das Immun-, Inkretions- und Nervensystem
umstellend und die GefaBdurchblutung andernd und verbessernd. Bei A.R. versuchen wir in Busko-Zdrój eine allgemeine balneologische Reaktion zu vermeiden.
Wir schutzen die Kranken vor der Reizwirkung und verwenden sogar das pharmakologische Verfahren, um sie zu vermeiden. Man diskutiert uber die Kraft der Reizwirkung der radioaktiven Bader,
der Radonbader, der sulfidischen Bader und der Salzbader. Unserer Meinung nach wirken die Sulfidbader nicht stark reizend.

Auf eine allgemeine Reaktion hat auch die Wassertemperatur den Einfluss. Je mehr sie
von den personlichen Empfindungen des Kranken als Neutraltemperatur zu kalt oder heiB abweicht, desto groBer ist die Reaktion.

Eine wesentliche allgemeine Reaktion verursachen auch Moorpackungen und Vollmoorbader. Grundsatzliche Heileffekte erhoffen wir von der spezifischen Wirkung der Bader. Zielonka und seine Mitarbeiter haben fruhere Meinungen von Sabatowski und Podsonski [23,24] bestatigt,
daB die Kranken mit A.R. einen Schwefelmangel im Serum haben. Nach Zielonka ist die durchschnittliche Schwefelstarke im Blutserum ca. 1Omal niedriger als in der Kontrollgruppe. Unter EinfluB der Badeund Trinkkur mit den Sulfidwassern wachst der Schwefelgehalt im Serum um 50% (Tabelle l). Resorbierter Schwefel wird in organische Verbindungen eingebaut. Er ist in fast allen enzymatischen EiweiBen anwesend. Die Anwesenheit der Thiolgruppen SH entscheidet uber die Wirkung der Oxidasen, Reduktasen, Transferasen und Hydrolasen. Der Schwefel wird in Methionin und sein Derivat Cystein eingebaut und gemeinsam mit seiner oxidierten Form -S-S-Cystin bildet er das aktive oxidoreduzierende Zentrum im Glutathion. Man hat die Steigerung der SH-Gruppen und des Glutathions im Blutserum bei den Kranken, die mit den Sulfidwassern in Busko-Zdrój geheilt wurden, nachgewiesen [ll,21a,22,24].

Z. Ziaber hat in der Gruppe von 55 Kranken mit A.R. eine wesentliche Steigerung der SH-Gruppen im Blutserum nach 24tagiger Badekur in den Sulfidwassern in Busko-Zdrój festgestellt (Tabellen 2,3).
Der Schwefelgehalt in der Grundsubstanz des Bindegewebes steigt auch.

Dieser Schwefel wird in die Proteoglykane des Knochenknorpels und des Granulationsgewebes eingebaut (Layton nach Evers, B. Radiovitts) [1,18]. Infolge der sulfidischen Badekur (nach Evers und Mitarbeiter [1], Job [12]) hat sich die verstarkte Aktivitat von Hyaluronidase auf
30% des Ausgangswertes vermindert.

Job macht auf die A.T.P.-Aktivitat aufmerksam, die in katabolischen Vorgangen sinkt und die bei der Verbesserung oxidoreduzierender Vorgange steigt [12]. Nach Zielonka und seinen Mitarbeitern
senkt sich der Kupferspiegel und steigt der Eisenspiegel im Serum der Kranken infolge den Bader in Busko-Zdrój [24,24a] Tabellen 4a, b; 5. Es wurde der EinfluB auf

die Zellenreaktionsbereitschaft in den leukergischen Reaktionen untersucht [21]. In Anlehnung an die Rosettmethode haben Zielonka und seine Mitarbeiter 88 Personen untersuchend, im Blut nach der Kur mit Sulfidwassern eine Zinsenerhohung von Rosetten E und eine Herabsetzung der Verhaltniszahl von Rosetten EAC festgestellt. Das weist auf den EinfluB auf das immunologische System der Kranken mit A.R. hin.

Das wird dadurch bestatigt, daB das Immunoglobulinniveau IgM und die Steigerung IgA nach der Kur bei den Kranken sinken. Gleichzeitig steigert das IgG-Niveau, dessen Sinken fur den aktiven ProzeB bei A.R. charakteristisch ist [26].

Man behauptet, daB die Sulfidwasser entzundungshemmend und antirheumatisch bei A.R. wirken [12,12a] und nach unseren Beobachtungen stimulieren sie das immunologische System [21,26], vermindern das Antikorperniveau [25] und erleichtern die Rehabilitation der Kranken [14].

Klinische Beobachtungen bestatigen gunstige Effekte. So gibt L. Marzec an, nach Sabatowski, Reicher, Sokolowski und Bach, Lozinski, Veil und anderen, daB die Sulfidwasser den ersten Platz bei der Heilung von A.R. einnehmen. Dann folgen Salzwasser, radioaktive Wasser, sulfatische
und moorige Peloide [17].

Von den Heileigenschaften der Sulfidwasser in Busko-Zdrój haben: J. Majkowski 1905, W. Krzeminski 1926, E. Budzynski 1934, Sz. Starkiewic 1937, Z. Orlowski 1936, A. Sabatowski 1949, J.
Anyszek und Z. Wicinski 1948, L. Marzec 1948, Wincentyna Habuda 1954 geschrieben [1,7,8,32]. L. Marzec (1957) hat eine Bearbeitung von der Beobachtung der 373 Kranken unter wissenschaftlich klinischer Leitung von J.W.Grott aus den Jahren 1953-56 dargestellt. Er hat eine objektive
Verbesserung bei 52,27 % Kranken und eine subjektive Verbesserung bei 41,83 % Kranken, dagegen aber einen Verbesserungsmangel und eine Verschlechterung bei fast 6Jo Kranken erzielt [17]. J.
Anyszek hat fruher eine objektive Verbesserung bei 82 unter 107 Kranken, d.h. bei 77 % erzielt. Das waren: Schmerzlinderung, Odemverminderung, VergroBerung des Gelenkbewegungsbereiches, Verbesserung des Allgemeinbefindens, Blutsedimentationssenkung. Er hat darauf hingewiesen, daB man eine richtige Heilbeureilung erst nach 2-3 Monaten nach Beendigung der Kur machen kann [2]. M. Halagarda hat in den Jahren 1953-1958 28 Kranke mit A.R., die jahrlich die balneologische Kur in Busko-Zdrój wiederholten, beobachtet. Bei 28 % jahrlich die Kur wiederholender Kranker hat er deutliche objektive und subjektive Verbesserung und bei 40 % Kranken vorubergehende Verbesserung und einen Stillstand des Krankheitsprozesses fur einige Jahre bemerkt. Am gunstigsten reagierten auf diese Behandlung diejungen Kranken in fruher Krankheitsphase und
mit nicht allzu hoher Aktivitat.

Bei den gunstig reagierenden Kranken machte sich die Verbesserung wahrend der Kur oder in 3 bis 6 Wochen nach der Kur bemerkbar [7]. In der rheumatologischen Abteilung des Kurortkrankenhauses in Busko-Zdrój bildeten die Kranken mit A.R. in den Jahren 1964-1987 fast 30% (4964) aller Kranken. Darunter wiederholten 70% die Kur mindestens zweimal und 50% mehrmals.

Wahrend der 24tagigen Kur haben die Kranken durchschnittlich 16 Sulfidbader mit einer Temperatur von 36-37°C genossen. Ein Teil von diesen Personen hat einen um 24 Tage verlangerten Kuraufenthalt in Anspruch genommen. In der Regel hat man eine Trinkkur des Sulfidwassers 70-100 ml 2mal taglich angeordnet. Immer wurden Massagen und Kinesiotherapie verordnet. Zusatzlich hat man Elektrotherapie oder Ultraschall, Kurzwellendiathermie, Thermotherapie angewandt. In den letzten 3 Jahren wurden auch ab und zu Kryotherapie und Akupunktur eingefuhrt.

Wassercharakteristik aus der Heilquelle "Wiesław": 1,39% Natriumchloridwasser, Bromidwasser, Jodidwasser, Borwasser und Sulfidwasser (Tabelle 6).
Es enthalt: H2S + HS 39mg/dm3, Br 20mg. J- 2,05mg, HB02- 27mg, Selen 40mg.
Andere Mikrobestandteile: Na+ 4250mg, K+ 110 mg, Ca2+ 401 mg, Mg2+ 243mg. Cl- 643 mg, S042- 1944 mg, HC03- 422,85 pH- Wert im Wasser: 7,05, Wassertemperatur bei der Quelle: 13 °C. Man hat die pharmakologische Grundbehandlung fortgesetzt.

Im Jahre 1968 hat man infolge der Beobachtungen von 101 Kranken, darunter 64 Kranken mit vollkommener und sicherer Form der A.R., 12 Kranken mit wahrscheinlicher Form A.R. (nach Cioms Rom 1961) und 25 Kranken mit Arthrose, keine Anderungen im Morphologiebild, im Urinbild und in der Latexreaktion nach der Kur festgestellt. Grundindikatoren der Krankheitsaktivitat:

(Blutsedimentationstest Seromukoid, CRP,das Verhaltnis der Albumine zu den Globulinen das Globulinniveau Alpha 2 und Gamma, das GesamteiweiB im Blut) haben keine wesentlichen Anderungen nach der Kur ergeben.

Infolge der Beobachtungen an 31 Kranken mit A.R. hat man nach dem Sulfidbad bei zwei Drittel der Kranken einen Ruckgang der morgendlichen Steife auch wahrend des Tages wahrend der ersten und bei 30 Personen wahrend der zweiten Heilwoche und bis zum Kurende festgestellt. Am Ende der dritten Heilwoche hat man bei 29 Personen eine Verminderung der Gelenkschmerzen, eine Verbesserung der Mobilitat der Gelenke und der Muskelstarke und eine Verbesserung des Allgemeinbefindens festgestellt. Die die Kur wiederholenden Kranken behaupteten, daB der Verbesserungszustand, der sich durch die Verminderung von Gelenkschmerzen, die bessere Bewegungsleistung, das bessere Allgemeinbefinden und sogar die Arbeitsfahig-keitswiederherstellung auBerte, gewohnlich etwa 1/2 Jahr nach der 24tagigen Kur dauerte. Die Ergebnisse der Bewegungsleistung haben wir mit den Testen der psychomotorischen Leistung: Kugeltest und auf dem Dexterymeter nach Fraisse bestatigt [5]. Die Muskelstarke haben wir auf dem Fahrradergometer und mit einem manuellen Kraftmesser festgestellt [15]. Die Pulswellengeschwindigkeit bei 32 Personen mit der Doppler-Methode mit Hilfe eines Ultraschalldetektors die Blutstromung UDP-83 beurteilend, haben E. Zielonka und J. Bielatowicz bei den Kranken die Verminderung des Blutstromungswertes in den Fingem um 48% im Vergleich zur Kontrollgruppe - 28 Personen (0,6 cm/sek gegenuber 1,23 cm/sęk) festgestellt. Infolge der 24tagigen Kur (15 Sulfidbader) haben sie bei den Kranken eine hochst bezeichnende Steigerung der Stromung von 0,6 cm/sek, auf 1,16 cm/sek., d.h. um 93 % erzielt. Die Verbesserung der hamodynamischen Indexe folgte mit der Verminderung der morgendlichen Steife, der Gelenkschmerzen und mit der VergroBerung des Bewegungsbereiches. In anderen Untersuchungen haben wir uns mit der Bezeichnung der Bakterienflora im Rachen bei 112 gesunden Personen und 98 Personen mit A.R. beschaftigt. Wir haben bei den Kranken mit A.R. das bezeichnende haufige Auftreten von Streptococcus pyogenes, Torulopsis- und Candidapilzen und andere als candida albicans d.h. Candida pseudotropicalis und Candida tropicalis festgestellt [3,26a] (Tabellen 7,8). Weitere Beobachtungen haben bewiesen, daB es bei den Kranken infolge der Sulfidbader und der Trinkkur nicht nur zur Rachenentkeimung von der Simmelflora sondern auch zur Verminderung der Serumantikorper, die gegen Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatu und Penicillium meleagrinum gelenkt wurden, gekommen ist {Zielonka und seine Mitarbeiter [26]). Die Senlamg des Kupferspiegels und die Stei gerung des Eisenspiegels im Blutserum nach 24tagiger Kur in Busko-Zdrój [24]

Tab 7:

Tab 8:

weist (nach Vorlaender und Mischer [29] und Jonderko [13b] auf die am fruhesten feststellbaren entzundungshemmenden Ergebnisse bei den Kranken mit A.R. hin. Dieselbe, einen positiven Heileffekt bestatigende Bedeutung hat die Feststellung der SH-Gruppen-Steigerung im Serum und des Glutathions SH nach der Heilung in Busko-Zdrój.

SchluBfolgerungen

1. Man stellt bei den Kranken mit A.R. infolge der 24tagigen Behandlung mit den Sulfidwassern keine klinische Verschlechterung und keine Verschlechterung in Labortesten fest.
2. Man stellt positive klinische Effekte und positive Laborergebnisse nach der 24tagigen Kur fest d.h. die Senkung des Kupferspiegels, Steigerung des Eisenspiegels und der SH-Gruppen im Blutserum, was als der fruheste Beweis einer entzundungshemmenden Wirkung in A.R. bezeichnet wird.
3. Die klinischen Beobachtungen weisen auf die Verminderung der Muskelsteife und der Gelenkschmerzen, auf die Verbesserung der Bewegungsleistung schon wahrend der Kur hin. Die klinische Verbesserung halt bis zu 6 Monaten nach der Kur an.
4. Andere Forschungen betrafen die Eigenart der Bakterienflora und der Pilze im Rachen der Kranken mit A.R., ihr Verhalten vor und nach der Kur und die begleitenden Antikorperniveaus im Blut.
5. Es scheint sich der Immunoglobulinspiegel von IgA und IgM zu senken und von IgG nach der 24tagigen Kur zu erhohen.
6. Bei den Kranken mit A.R. wurde eine Storung der Hamodynamik des peripheren Kreislaufes an den Fingern festgestellt.
7. Infolge der 24tagigen Kur (15 Sulfidbader) wurde eine Verbesserung der arteriellen Durchblutung um 93 % festgestellt.
8. Die Verbesserung der peripheren Hamodynamik ging mit den klinischen Symptomen in Pkt 3 konform. Literatur ist beim Verfasser erhaltlich.

* Dr. K. Kucharski, Szpital Uzdrowiskowy "Krystyna" Oddział Reumatologiczny, ul. Gen. F. Rzewuskiego l, PO-28100 Busko-Zdrój, Poland.