BALNEOLOGIA POLSKA, tom XXXVII, zeszyt 3-4, rok 1995

Kazimierz KUCHARSKI

Z ODDZIAŁU REUMATOLOGII SZPITALA UZDROWISKOWEGO W BUSKU-ZDROJU
ORDYNATOR: LEK.MED.KAZIMIERZ KUCHARSKI

DOŚWIADCZENIA W LECZENIU REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW WODAMI SIARCZKOWYMI W BUSKU-ZDROJU

Przedstawiono obserwacje dotyczące leczenia balneologicznego chorych z r.z.s. w latach 1948-1988.

Wstęp

Celowość leczenia uzdrowiskowego chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (r.z.s.) jest nadal dyskutowana. Niektórzy autorzy wypowiadają się sceptycznie, a nawet negatywnie o leczeniu balneologicznym tego schorzenia (Kwaśniewski, Braunsteiner
[23], Hillebrand [3]. Jankowiak postulował, aby leczenie uzdrowiskowe włączyć do ogólnego planu leczenia szpitalnego czy ambulatoryjnego [14,15,23].

Zwolennikami leczenia uzdrowiskowego chorych z r.z.s. byli: A.Sabatowski, A.Sokołowski, E.Reicher [27,33,25].

Kwalifikacja do leczenia uzdrowiskowego takich chorych wymaga - zdaniem Mackiewicza — dłuższej ich obserwacji oraz kierowania po leczeniu farmakologicznym.
Wielkość OB nie stanowi bynajmniej przeciwwskazań. Nie należy, jego zdaniem, kierować na leczenie uzdrowiskowe przypadków wczesnych, nawet z prawidłowym opadem. Jest to bowiem okres najniebezpieczniejszy, w którym - pod wpływem leczenia bodźcowego - może nastąpić ostry rzut choroby [23].

To samo - moim zdaniem - dotyczy chorych z przytłumioną, pod wpływem kortykoterapii, ostrą aktywnością.

Za leczeniem balneologicznym chorych z r.z.s. wypowiada się Zimmermann-Górska [47].

Bruckle zwraca uwagę na pozytywne efekty leczenia wodami siarczkowymi w Bad Nenndorf chorych z r.z.s. o małej lub średniej aktywności choroby [3].

Mechanizmy działania kąpieli przedstawiali Jankowiak, Straburzyński, Csik, Zimmermann-Górska [14,15,30,7,47], a badania izotopowe nad wchłanianiem siarki - Remmlinger [28].

Busko-Zdrój funkcjonuje jako uzdrowisko od prawie 160 lat. Słynie z dwóch wód leczniczych.

Z niższego poziomu wydobywa się 2,2% solankę jodkowo-bromkową - pozostałość dawnego morza z okresu miocenu. Powyżej występuje woda siarczkowa zawierająca część solanki z niższego piętra. Jest to 1,4% woda chlorkowo-sodowa, bromkowa, jodkowa, fluorkowa, borowa i siarczkowa (tabele l i 2).

Poza licznymi zastosowaniami leczniczymi wód siarczkowych [14,15,5,6] oceniono skutki leczenia balneologicznego chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Zielonka i współpracownicy potwierdzili wcześniejsze opinie Sabatowskiego i Podsońskiego [32,33], że chorzy z r.z.s. mają w surowicy niedobór siarki. Według Zielonki - w porównaniu z grupą kontrolną - niedobór ten wynosi 10%. Pod wpływem kuracji
kąpielowej i pitnej wodami siarczkowymi w Busku—Zdroju, zawartość siarki wzrastała o 50% (tabela 3).

Tabela 1

Tabela 2

* W ilościach poniżej przyjętej normy dozwalającej picie wody.

Wchłonięta siarka jest wbudowywana w związki organiczne. Jest ona obecna prawie we wszystkich białkach enzymatycznych.

Obecność grup tiolowych SH decyduje o działaniu oxydaz, reduktaz, transferaz i hydrolaz. Siarka jest wbudowana w methioninę i jej pochodną cysteinę, a wraz z utlenioną jej formą - s-s-cystyną tworzy aktywne centrum oxydoredukcyjne w glutationie.

Udowodniono wzrost grup SH i glutationu w surowicy krwi u chorych leczonych wodami siarczkowymi w Busku-Zdroju [15,30,31,33].

Tabela 3

* Siarkę określono metodą protonowej analizy fluorescencyjnej PiXE.

Tabela 4

ZAWARTOŚĆ GRUP SH W SUROWICY OSÓB CHORYCH NA R.Z.S. PRZED KĄPIELĄ I PO JEDNORAZOWEJ KĄPIELI (WEDŁUG Z.ZIĄBERA)

Tabela 5

Ziąber stwierdził w grupie 55 osób chorych na r.z.s. znaczny wzrost grup SH w surowicy krwi po 24-dniowej kuracji kąpielowej wodami siarczkowymi w tym uzdrowisku [31] (tabele 4 i 5).

Siarka ta jest wbudowywana w proteoglikany chrząstki, kości i tkanki ziarninowej (Layton wg Eversa, B.Radivitts [1,26]).

Pod wpływem kuracji siarczkowo-kąpielowej [wg Eversa i wsp. [l], Job [16]) zmniejszała się w surowicy wzmożona aktywność hyaluronidazy do 30% wartości wyjściowej.

Job zwraca uwagę na aktywność A.T.P., malejącą w procesach katabolicznych i zwiększającą się przy poprawie procesów oxydoredukcyjnych [16].

Według Zielonki i współpracowników obniżał się też poziom miedzi i podwyższał poziom żelaza w surowicy chorych pod wpływem kąpieli siarczkowych w Busku-Zdroju [33,34] (tabele 6,7 i 8).

Tabela 6

Tabela 7

ŚREDNIA ZAWARTOŚĆ PIERWIASTKÓW W SUROWICY KRWI W P.P.M. (WEDŁUG E. ZIELONKI)

Tabela 8

Badano także wpływ kąpieli siarczkowych na odczynowość komórkową w odczynach leukergicznych [29].

Stosując metodę rozetkową, Zielonka i współpracownicy badając grupę 88 osób - stwierdzili we krwi po kuracji wodami siarczkowymi wzrost procentowy rozet E i zmniejszenie stosunku liczby EAC.

Świadczy to o ich wpływie na układ immunologiczny chorych z r.z.s.

Potwierdza to stwierdzenie, że poziom immunoglobulin IgM i podwyższony IgA obniżają się po kuracji.

Jednocześnie podwyższa się poziom IgG, którego obniżenie jest charakterystyczne dla czynnego procesu w r.z.s. [36].

Obserwacje kliniczne potwierdzają korzystne efekty.

Jak podaje Marzec - zadniem Sabatowskiego, Reichera i Sokołowskiego oraz Bacha, Łozińskiego, Veila i innych - na pierwsze miejsce w leczeniu r.z.s. wysuwają się wody siarczkowe, następnie solankowe, radoczynne oraz peloidy siarczanowe i borowinowe
[25].

O właściwościach leczniczych wód siarczkowych w Busku-Zdroju pisali: Majkowski (1905), Krzemiński (1926), Budzyński (1934), Starkiewicz (1937), Orłowski (1936), Sabatowski (1949), Anyszek i Wiciński (1948), Marzec (1948) oraz Habuda (1954) [1,11,12,44].

Marzec (1957) przedstawił wyniki badania 373 chorych w latach 1953-1956. Uzyskał on przedmiotową poprawę u 52,27% chorych oraz podmiotową u 41,83%, brak zaś poprawy i pogorszenie u prawie 6% [25].

Anyszek uzyskał wcześniej poprawę przedmiotową u 82 na 107 chorych, tj. 77% (złagodzenie bólów, zmniejszenie obrzęków, zwiększenie zakresu ruchów stawowych, poprawę samopoczucia, spadek OB), zwracając uwagę, że właściwej oceny leczenia
można dokonać 2-3 miesiące po jego zakończeniu [2].

Halagarda obserwował w latach 1953-1958 r. 28 chorych z r.z.s., co roku powtarzających kurację balneologiczną w Busku-Zdroju.

U 28% chorych powtarzających co roku kurację obserwował po tym leczeniu wyraźną poprawę przedmiotową i podmiotową, a u 40% poprawę przejściową i zatrzymanie procesu chorobowego na kilkuletni okres.

Najkorzystniej reagowali na to leczenie chorzy w młodym wieku i we wczesnym stadium choroby, z niezbyt nasiloną aktywnością.

U chorych korzystnie reagujących poprawa zaznaczała się w czasie kuracji lub do 3-6 tygodni po jej zakończeniu [4].

Obserwacje własne

Na Oddziale Reumatologicznym Szpitala Uzdrowiskowego w Busku-Zdroju w latach 1964-1988 chorzy z reumatoidalnym zapaleniem stawów stanowili prawie 30% (4964). Spośród nich kurację powtarzało przynajmniej dwukrotnie 70%, wielokrotnie - 50%.

Dodatkowo stosowano raz dziennie elektroterapię lub ultradźwięki, DKF i termoterapię. W ostatnich 3 latach wprowadzano akupunkturę i krioterapię. W razie potrzeby kontynuowano niezbędne leczenie farmakologiczne.

W 1968 roku w wyniku obserwacji 101 chorych, w tym 64 z r.z.s. - postać klasyczna i pewna, 12 - postać prawdopodobna (wg CIOMS, Rzym 1961) oraz 25 z chorobą zwyrodnieniową stawów, nie stwierdzono zmian przed kuracją i po jej zakończeniu w
obrazie morfologii oraz w moczu o odczynie lateksowym.

Podstawowe wskaźniki aktywności choroby (OB, Seromukoid, CRP, stosunek albumin do globulin, poziom globulin alfa 2 i gamma, białko całkowite we krwi) nie uległy istotnym odchyleniom przed leczeniem i po jego zakończeniu [22].

W wyniku kuracji 31 chorych z r.z.s. stwierdzono ustępowanie sztywności porannej po kąpieli siarczkowej na dalszą część dnia u 2/3 chorych oraz u 30 osób w drugim tygodniu i do końca kuracji.

Pod koniec drugiego tygodnia leczenia u 29 osób uzyskano zmniejszenie bólów stawowych, poprawę ruchomości stawów i siły mięśniowej oraz ogólną poprawę samopoczucia. Podobne wyniki podaje Bruckle (aa) [3].

Chorzy powtarzający kurację twierdzili, że stan poprawy wyrażający się zmniejszeniem bólów stawowych, lepszą sprawnością ruchową, lepszym samopoczuciem ogólnym, a nawet przywróceniem zdolności do pracy trwał zwykle około pół roku po kuracji
24-dniowej. Wyniki sprawności ruchowej potwierdziliśmy testami sprawności psychomotorycznej: kulkowym i na dexterymetrze według Fraissego [9].

Siłę mięśni określaliśmy z użyciem ergometru rowerowego i siłomierza ręcznego [22].

Zielonka i Bielatowicz, oceniając u 32 chorych (okres II i III) szybkość fali tętna metodą Dopplera za pomocą ultradźwiękowego detektora przepływu krwi UDP-83, stwierdzili u nich zmniejszenie prędkości przepływu krwi w tętnicach palców rąk o 48% w stosunku do grupy kontrolnej - 28 osób (0,6 cm/s wobec 1,23 cm/s).

W wyniku kuracji 24-dniowej (15 kąpieli siarczkowych) uzyskali u chorych znamienny wzrost prędkości przepływu krwi w tętnicach palców rąk z 0,6 do 1,16 cm/s, tj. o 93%.

Poprawa wskaźników hemodynamicznych szła w parze ze zmniejszeniem sztywności porannej, bólów stawowych i zwiększeniem zakresu ruchów.

W innych badaniach zajmowaliśmy się określeniem flory bakteryjnej w gardle osób zdrowych (112 osób) i z r.z.s. (98 osób), stwierdzając u ostatnich znamiennie częstsze występowanie paciorkowców zieleniujących i grzybów z rozdaju Torulopsis oraz grzybów Candida, innych niż Candida albicans, tj. Candida pseudotropicalis i Candida tropicalis [4,37] (tabela 9 i 10).

Tabela 9

Tabela 10

Dalsze obserwacje wykazały, że u chorych pod wpływem kąpieli siarczkowych i kuracji pitnej dochodziło nie tylko do wyjałowienia gardła z flory pleśniowej, ale zmniejszał się też poziom przeciwciał w surowicy, skierowanych przeciwko Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus i Penicillium melagrinum (Zielonka i współpracownicy [36]).

Obniżenie poziomu miedzi i podwyższenie poziomu żelaza w surowicy krwi po kuracji 24-dniowej w Busku-Zdroju [33] wskazuje - według Vorlaendera i Mischera [42] oraz Jonderki [20] - na najwcześniej stwierdzane efekty przeciwzapalne u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Podobne znaczenie, potwierdzające pozytywny efekt leczniczy, ma stwierdzenie wzrostu grup SH w surowicy oraz glutationu SH po leczeniu w Busku—Zdroju [31,33,44].

Wnioski

1. Po kuracji 24-dniowej nie obserwowano pogorszenia stanu klinicznego oraz wyników testów laboratoryjnych.

2. Obserwacje kliniczne wskazują na występowanie -już w czasie kuracji - zmniejszenia sztywności mięśni, zmniejszenia bólów stawowych oraz na poprawę sprawności ruchowej. Natomiast poprawa kliniczna utrzymuje się do 6 miesięcy po kuracji.

3. Już po kuracji 24-dniowej obniża się poziom miedzi w surowicy krwi, podwyższa zaś poziom żelaza oraz zwiększa się liczba SH, co jest uznane za najwcześniejszy dowód działania przeciwzapalnego w r.z.s.

4. U chorych z r.z.s. leczenie wodami siarczkowymi poprawia zaburzoną hemodynamikę krążenia obwodowego w palcach rąk (poprawa ukrwienia tętniczego o 93%).

5. Doszukiwano się specyfiki flory bakteryjnej i grzybów pleśniowych w gardle u chorych na r.z.s. Obserwowano zmianę flory po kąpielach i kuracji pitnej wodą siarczkową oraz zmniejszenie liczby towarzyszących im przeciwciał we krwi.